Сахарный диабет, преддиабет. То, что должен знать каждый
Что, по моему мнению, самое главное, что должен знать каждый человек про эндокринологию? Каждый человек после 40 лет должен знать свой уровень глюкозы крови и при приближении оного к 6 ммоль/л натощак бежать к врачу. Потому что высокий уровень глюкозы в крови – это сахарный диабет.Сахарный диабет (СД) – это группа заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, то есть повышенным уровнем глюкозы в крови, что является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, нарушением функции и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Существует СД 1-го и 2-го типов:
• СД 1-го типа возникает в результате деструкции β-клеток поджелудочной железы (клетки, в которых синтезируется инсулин), что приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности. Чаще всего это заболевание носит аутоиммунный характер. СД 1 манифестирует в молодом возрасте (до 30 лет), не ассоциирован с избыточным весом и имеет яркую клиническую картину (резкая слабость, похудание, учащенное мочеиспускание, жажда, обезвоживание, признаки интоксикации, запах ацетона изо рта и др.). Как правило, пациент достаточно быстро попадает в руки эндокринолога, так как не заметить резкого ухудшения состояния невозможно. Учитывая отсутствие эндогенного («своего») инсулина у больного СД 1, единственным методом лечения его является инсулинотерапия. До открытия инсулина учеными Бантингом и Бестом в 1921 г. люди, заболевшие СД 1, достаточно быстро погибали. В настоящее время, как вам известно, такие пациенты живут полноценной жизнью.
• СД 2 (около 90 % всего СД) – это совершенно другое заболевание. Оно связано с «нарушением» деятельности инсулина, снижением чувствительности к нему органов и тканей. Эндогенный инсулин есть, и на определенных стадиях заболевания его даже много, но работает он плохо в связи с инсулинорезистентностью. При этом уже нарушен ритм и секреция инсулина. Все это вместе взятое приводит к повышению уровня глюкозы в крови, но гликемия, как правило, нарастает постепенно, и в течение долгих лет СД 2 может себя вообще никак не проявлять. СД 2 связан с избыточным весом и ожирением, возникает обычно после 40 лет (хотя, к сожалению, в последние годы он заметно помолодел и встречается у тучных детей и подростков), протекает, как правило, скрытно и проявляется уже на фоне осложнений. В XXI веке можно говорить о настоящей пандемии СД 2, настолько массовым стало это заболевание. Лечение СД 2, соответственно, совершенно другое. Оно направлено в первую очередь на улучшение чувствительности к инсулину и нормализацию его действия. Здесь, конечно, на первый план выходит модификация образа жизни и снижение массы тела, и, кроме того, в нашем арсенале есть множество различных сахароснижающих препаратов, спектр которых увеличивается с каждым годом.
Но СД 1 и 2 – это далеко не единственные типы сахарного диабета.
В настоящее время выделяют ряд менее распространенных типов СД:
• латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA),
• диабет MODY,
• вторичный диабет (или диабет, развившийся вследствие других заболеваний – гиперкортицизм, акромегалия, панкреатит/панкреонекроз, муковисцидоз и т. д.).
Наследственный диабет MODY – «диабет взрослого типа у молодых» (Maturity-onset diabetes of the young). Это редкая (1–2 % от всего СД), наследственная форма СД, характеризующаяся доминантным моногенным типом наследования. То есть за его развитие отвечает определенный мутантный ген, который, при его наличии в геноме, скорее всего, проявится развитием MODY.
Диабет MODY характеризуется ранним началом (до 25 лет) и обычно ошибочно принимается за СД 1-го типа (реже – 2-го типа). По данным британских диабетологов, 80 % пациентам с MODY был поставлен диагноз СД 1 и СД 2, что повлекло за собой неправильную тактику лечения, ухудшение качества жизни и прогноза. На сегодняшний день известно 13 типов диабета MODY, то есть 13 генов, мутации в которых обуславливают его развитие. Наиболее распространенными среди них являются: GCK, HNF1A, HNF4A и HNF1B. Однако предполагается, что нам известны не все возможные гены, т. к. не все случаи диабета MODY объясняются данными мутациями. Разные типы диабета MODY подразумевают разные подходы к терапии, т. к. генетические типы MODY очень гетерогенны по клинической картине и осложнениям. Так, например, GCK-MODY (MODY2) протекает мягко, бессимптомно, редко вызывает осложнения и часто вообще не требует медикаментозного лечения. HNF1A-MODY (MODY3) проявляется достаточно тяжелой гипергликемией, приводит к осложнениям, сходным с СД 1, однако может лечиться таблетированными сахароснижающими препаратами (сульфонилмочевиной), но со временем часто требуется назначение инсулина. HNF4A-MODY (MODY1), как правило, эффективно лечится препаратами сульфонилмочевины, а пациенты с HNF1B-MODY (MODY5) требуют раннего назначения инсулинотерапии.
Таким образом, вовремя и правильно поставленный диагноз MODY определяет оптимальную стратегию лечения: например, при диагностике HNF1A-MODY или HNF4A-MODY пациенты с инсулинотерапии вследствие неправильной постановки диагноза СД 1 могут быть переведены на препараты сульфонилмочевины (это улучшит качество жизни и компенсацию диабета).
MODY – редкая форма диабета, и понятно, что у всех пациентов с СД 1 искать его не нужно.
Но тем не менее заподозрить его и направить на генетическое исследование необходимо в следующих случаях.
• Наследственный анамнез, особенно – раннее начало диабета до 25–30 лет минимум в двух поколениях.
• Инсулинорезистентность, низкая потребность в инсулине с возможностью прекращения инсулинотерапии на определенном этапе.
• Отсутствие аутоантител к инсулину и клеткам поджелудочной железы (в отличие от MODY, СД 1-го типа – аутоиммунное заболевание).
• Манифестация диабета с рождения (до 6 мес.) или в пубертате.
Члены семьи пациентов с MODY должны пройти молекулярно-генетическое тестирование для определения носительства и вероятности проявления заболевания.
Самое интересное, что наука не стоит на месте и все время находится в поиске причин возникновения заболеваний, и если говорить о СД и связанных с ним исследованиях, то обязательно нужно упомянуть наиболее актуальные и важные.
Традиционное, всем известное разделение диабета взрослых на 1-го и 2-го типа опирается преимущественно на два фактора:
• наличие или отсутствие аутоантител против панкреатических β-клеточных антигенов (образующихся в клетках, которые продуцируют инсулин);
• проявление болезни в более молодом возрасте.
Исходя из этого, 75–85 % взрослых с СД расцениваются как имеющие диабет типа 2. Однако возможно (а скорее так оно и есть!) типов СД у взрослых больше, чем два!
Так, в марте 2018 года в журнале «Lancet Diabetes & Endocrinology» было опубликовано исследование, авторы которого, проанализировав во времени развитие диабета у почти 15 000 пациентов из пяти разных групп в Швеции и Финляндии, обнаружили, что на основании шести стандартных параметров можно выделить 5 типов (кластеров) пациентов с диабетом.
В анализ были включены пациенты с СД, возникшим в возрасте от 18 лет и старше. Тип (кластер) СД определялся на основании следующих параметров:
• возраст в начале болезни;
• индекс массы тела;
• показатели функции β-клеток поджелудочной железы (HOMA2-B);
• инсулинорезистентности (HOMA2-IR);
• наличия антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD).
Среди пяти групп выделялись три тяжелые и две умеренные формы заболевания: один соответствует диабету типа 1, а остальные четыре представляют собой подтипы диабета типа 2.
Почему это исследование так важно? Дело в том, что тот или иной кластер диабета определял дальнейший прогноз компенсации (приспособления наших органов и систем к изменяющимся условиям, то есть под воздействием болезни) и диабетических осложнений.
Например, пациенты в кластере 3 (с максимальной инсулинорезистентностью) имели значительно более высокий риск диабетического поражения почек, чем в кластерах 4 и 5. Кластер 2 (с дефицитом инсулина) имел самый высокий риск ретинопатии. Авторы исследования также провели генотипирование пациентов, при котором были выявлены совершенно четкие генетические ассоциации в различных кластерах, причем они отличались от тех, которые традиционно описываются при СД 2.
Конечно, в дальнейшем исследования будут продолжаться, так как необходимо выяснить, какие еще факторы могут влиять на принадлежность к кластеру и прогноз болезни. Но уже сейчас это исследование показало, что простые параметры, оцененные на момент постановки диагноза, могут надежно разделить по группам пациентов с диабетом в соответствии с прогнозом, а это очень важный шаг на пути к разработке методов прогнозирования и персонализации терапии у пациентов с СД.
