Инсулин: сдавать или не сдавать?
Чтобы убедиться в наличии ИР, далеко не всегда нужно сдавать анализ крови на инсулин. Конечно, для количественной оценки ИР уровень инсулина нужен, чтобы посчитать индексы (НОМА, Caro, QUICKY). Но вот что интересно: если у человека есть абдоминальное ожирение, то наличие ИР и так не вызывает сомнений. Важнее понять, есть ли у человека нарушения углеводного обмена – диабет или преддиабет, т. е. как этот повышенный инсулин (а он повышен!) справляется с поддержанием нормогликемии.Поэтому в рекомендациях по диагностике ожирения анализа на инсулин нет! Есть глюкоза, гликированный гемоглобин, ОГТТ, но не инсулин.
Спрашивается, а зачем мы все-таки проверяем инсулин в крови при ожирении, да еще в динамике? Часто – чтобы мотивировать пациента, показать: вот, сейчас все плохо, но ты худеешь, двигаешься и правильно питаешься, и ИР уходит! Это может быть полезно для мотивации, но эндокринологу для определения тактики – абсолютно не принципиально.
Та же ситуация, например, с синдромом поликистозных яичников: по последним международным рекомендациям женщинам с СПКЯ нужно исследовать глюкозу натощак, как правило – ОГТТ и гликированный гемоглобин, но не инсулин.
Согласно российским рекомендациям (2015 г.), предлагается измерять инсулин и рассчитывать индексы ИР и даже смотреть инсулин на фоне ОГТТ, хотя оговаривается, что в связи с большой вариабельностью методов оценки инсулина нормативные значения должны определяться конкретной лабораторией и регулярно обновляться.
В общем, я все же думаю, что главное при СПКЯ – это не определить инсулин и индекс НОМА, а проверить женщину на диабет/преддиабет и классические факторы сердечно-сосудистого риска – дислипидемию, гипертензию, а также гиперпластические процессы эндометрия и депрессивные расстройства. Потому что именно эти показатели определяют доминирующую клиническую проблему, опасности, качество жизни и нашу тактику.
Много вопросов возникает о том, как же диагностировать ИР у худых. Без инсулина-то ведь тут никак. Да, такое бывает. Редко. Это TOFI фенотип, и вряд ли нужно подозревать его у каждого. В общем и целом, уровень инсулина всем подряд определять нецелесообразно, хотя бы потому, что инсулин вариабелен, а поиск болезней, которых нет, не только опустошает кошелек, но и приводит к нервным расстройствам.
Для поиска ИР у стройного человека должны быть, на мой взгляд, очень веские основания: например, наличие необъяснимой дислипидемии, особенно с повышенными триглицеридами, жировая дистрофия печени, какой-нибудь отягощенный анамнез (например, гестационного диабета). В общем, я бы 500 раз подумала, прежде чем назначить анализ на инсулин худой молодой девушке с нормальной глюкозой крови.
