Депривация сна при дипресии
Депрессия практически всегда связана с нарушениями сна. В зависимости от типа заболевания эти нарушения могут носить различный характер, от трудностей с засыпанием, поверхностного сна с частыми пробуждениями до противоположных симптомов, выражающихся в повышенной сонливости, тяжелом просыпании. Характерно, что при любой направленности нарушений сон не приносит облегчения больному, восстановления сил во сне не происходит, вне зависимости от количества времени, проведенного в постели.
Выдвигались даже теории, указывающие на нарушения сна не как на симптом, а как на причину, вызывающую депрессию, хотя к настоящему времени нет никаких научных данных, подтверждающих такое предположение.
В основе механизма лечебного эффекта депривации лежит регулирование нарушенных суточных циклов жизнедеятельности организма, так называемых циркадных, 24-часовых ритмов, в данном случае цикла «сон – бодрствование». В этом же ритме происходят изменения и других функций человека, таких как аппетит, температура тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление и других. Скорость обменных процессов, активность эндокринной системы, метаболизм нейромедиаторов – все это подчинено циркадным ритмам.
У здорового человека все эти периодически протекающие процессы между собой строго синхронизированы, но в депрессивном состоянии их нормальное течение становится нарушенным, при этом имеют также место характерные суточные колебания эмоционального фона, по утрам больные чувствуют себя хуже, к вечеру состояние обычно улучшается.
Данные биохимических исследований показывают, что в период депрессии нарушается нормальный суточный ритм выработки гормонов, метаболизм других биологически активных соединений. Все это позволяет предположить, что каким-то образом такая десинхронизация задействована в патогенезе развития депрессивных состояний. Депривация сна является своего рода перезагрузкой, попыткой восстановить изначальную синхронность циркадных циклов.
Впервые о положительном эффекте депривации сна на течение эндогенной депрессии было сообщено в 1966 году. С этого времени депривация стала набирать популярность как простой и относительно безопасный метод. Появилось множество сообщений от различных психиатров об успешном применении метода в практике. Впоследствии было накоплено достаточно данных, позволяющих судить об определенной общности механизмов развития нарушений и депрессивных состояний.
Структура сна циклична, то есть в его течении происходит смена нескольких фаз. Данные энцефалограммы показывают, что у депрессивных больных происходит нарушение этих фаз, процесса засыпания и пробуждения, ухудшается общее качество сна. Распределение фаз сна изменяется: преобладает поверхностный сон и уменьшается время фазы глубокого сна. Отмечается более резкий, чем у здоровых, переход от одной фазы сна к другой. Соответственно, улучшение клинического состояния больных сопровождается его нормализацией.
Показанием к применению депривации сна как лечебного метода является не только наличие собственно депрессии, но и депрессивного состояния в рамках других заболеваний, включая некоторые формы шизофрении. Наилучшие результаты достигаются при классической меланхоличной депрессии, с выраженным снижением настроения, психомоторным торможением, испытываемом чувстве тоски, вины, в сочетании с низкой самооценкой, и ощущением отсутствия перспектив в жизни.
Депривация сна считается эффективной как при недавно возникших депрессиях, так и при затяжных, резистентных к медикаментозной терапии. Более того, в ряде случаев тяжелой затяжной депрессии депривация оказывалась эффективной для преодоления такой резистентности и повышения чувствительности больного к антидепрессантам.
Абсолютных противопоказаний к ее применения нет, следует принимать обычные меры предосторожности при гипертонии, недавно перенесенном инсульте. Естественным ограничением ее широкого применения является нарушение ритма жизни больного, испытываемый им дискомфорт, трудность сопротивления желанию заснуть. Преимуществом является доступность и возможность самостоятельной практики.
Что касается практического применения, существует несколько методик депривации, наиболее распространенной из которых является тотальная депривации сна. Суть метода заключается в том, что пациент пропускает одну ночь, то есть не спит день, ночь и еще один день, в сумме получается около 36 часов непрерывного бодрствования. Однократная процедура, как правило, вызывает кратковременный эффект, поэтому ее повторяют 8–10 раз, дважды, а затем единожды в неделю.
В день начала процедуры следует исключить дневной сон и составить программу занятий на ночь, чтобы успешно бороться с сонливостью. Можно заранее подготовить себе материалы для чтения, игры, музыку, запастись дисками с кинофильмами. Загружать себя работой не стоит, поскольку это ведет к переутомлению и усилению потребности во сне. Можно чередовать эти занятия с легкими физическими упражнениями, отжиманиями от пола, нагрузкой мышц брюшного пресса.
В течение ночи можно есть легкую пищу, приема возбуждающих психику напитков (чай, кофе) лучше избегать. На следующее утро лучше не сидеть дома, прогуляться, заняться чем-нибудь на свежем воздухе. Продержавшись таким образом 36 часов, можно ложиться спать в обычное для себя время.
Более щадящим методом является частичная депривация сна, при которой больной спит ночью около трех часов, потом просыпается, и далее все происходит как при тотальной депривации. Частичная депривация переносится легче, чем тотальная, но ее не следует применять больным с нарушенным засыпанием, в таком случае от попыток заснуть и непродолжительного сна человек себя чувствует только еще более разбитым.
Есть еще более технически сложный вариант частичной депривации, при котором больного будят при наступлении у него фазы быстрого сна и потом разрешают опять заснуть, до наступления очередной такой фазы. Подобная процедура повторяется в течение всей ночи. Это так называемая REM (rapid eyes movement) депривация, никакой особой эффективностью она не обладает, требует технической оснащенности и поэтому применяется в настоящее время редко.
В депривации можно выделить несколько этапов, в течение дня колебания эмоциональной сферы происходят по привычному сценарию, утром самочувствие ухудшено, к вечеру оно выравнивается и сохраняется таким в течение первых нескольких часов ночи. Ближе к утру самочувствие улучшается, обычно незаметно для самого больного, и сохраняется таким уже до окончания процедуры.
Основную трудность представляет собой борьба со сном, при хорошей подготовке первые ночные часы обычно проходят без проблем, вероятность провалиться в сон резко увеличивается ближе к утру, если ее перебороть, то в течение следующего дня не заснуть будет легче, периоды сонливости будут временами наблюдаться, но не так выраженные, как утренние.
В первой половине второго дня может ощущаться парадоксальное чувство бодрости, прилива энергии, даже болтливости. Иногда пишут о появлении головных болей, слабости к этому периоду, но это явление индивидуальное и встречается далеко не у всех.
Максимум улучшения приходится на 9–12 часов утра, в это время обычно у депрессивных больных наблюдается самый тяжелый период в течение суток. Субъективно ощущается подъем настроения, исчезает заторможенность, человек становится активным, общительным, у тяжелых больных могут исчезать суицидальные мысли, идеи о собственной малоценности.
В течение остатка дня настроение постепенно снижается, но никогда не опускается ниже уровня, обычного в это время суток. Сон, после депривации очень хороший, глубокий, наступает очень быстро и продолжается всю ночь, даже у больных с явными нарушениями. После пробуждения симптомы депрессии вновь ощущаются, хоть и в меньшей степени, чем до начала процедуры. К сожалению, эффект от депривации кратковременный и требуется неоднократное повторение процесса.
По мере повторения процедуры (сначала два, затем один раз в неделю) происходит постепенное улучшение состояния больного, продолжительность периодов хорошего настроения увеличивается, соответственно, сокращаются периоды плохого, со временем редуцирование симптомов может принять большие значения. Появляется интерес к происходящему, улучшается аппетит, проходит заторможенность. Позднее других симптомов отступает тревога. Это типичная картина, от которой, разумеется, могут быть отклонения, как в отношении реакции на саму депривацию, так и на скорость и последовательность редуцирования симптомов.
У некоторых больных во время ночной процедуры возможны нарастания симптомов, чаще это наблюдается у больных с тревожно-депрессивным расстройством. Но утром улучшение наступает практически у всех.
Я неоднократно пробовал этот метод, и он действительно обладает кратковременным эффектом, но отнести его к физиологичным я не могу. Все же происходит грубое вмешательство в жизнедеятельность организма, и, хотя в литературе не описаны серьезные побочные эффекты от его применения, мне кажется, что при долговременном применении на пользу здоровью он никак не идет. Надо понимать, что состояние сознания при депривации относится к измененным, оно не является нормальным, хотя и приносит облегчение. Применение депривации плохо сочетается с социальной жизнью и работой, хотя при тяжелой депрессии это уже не так значимо.
Стоит ли пробовать этот метод? Я думаю, что он однозначно лучше, чем электростимуляция, с эффективностью которой его часто сравнивают, побочных эффектов конечно же меньше. Депривация хороша незамедлительным эффектом, даже кратковременное улучшение может быть большим подарком для тяжелого больного, приоткрыть давно закрытую дверцу в другой мир, дать надежду и придать сил к продолжению борьбы. Но я еще не встречал информации о больных, избавившихся от депрессии, практикуя только депривацию.
